Luxatia congenitala de șold

Luxatia congenitala de șold

          Soldul, sau articulatia coxofemurala, este un tip de articulatie sferoida, fiind formata din capul femural si fosa acetabulara.

          Cavitatea articulară este adâncită de un inel fibrocartilaginos atasat jur împrejur de marginea acetabulului–labrul acetabular. Capsula articulara este deosebit de puternica, fiind intarita de ligamentele iliofemural, ischiofemural si pubofemural. Fasciculele profunde ale acestor ligamente alcatuiesc „zona orbicularis” care inconjoara colul femurului si mentine capul femural in articulatie.

               Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulatia coxofemurală permite miscări în jurul a trei axe principale: frontal (flexie si extenzie), sagital (abductie si adductie)si vertical (rotatie interna si externa).

    

              Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold, urmand precipitatiile de la inaltime si accidentele sportive.

Patogeneza 

              

              Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o fractura-luxatie.

   

               Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului.

Mecanismul de producere 

Franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie rezulta in luxatii anterioare.

Simptomatologie si aspecte clinice:

             In absenta unor fracturi asociate de diafiza femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o luxatie.
•luxatie posterioara–picior flectat, in adductie si rotat intern
•luxatie anterioara–picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexie

Orice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul reducerii.

            Luxatia soldului

              Notiuni de anatomie. Soldul, sau articulatia coxofemurala, este un tip de articulatie sferoida sau cotilica (ball-socket), fiind formata din capul femural si fosa acetabulara.

Cavitatea articulară este adâncită de un inel fibrocartilaginos atasat jur împrejur de marginea acetabulului–labrul acetabular. Capsula articulara este deosebit de puternica, fiind intarita de ligamentele iliofemural, ischiofemural si pubofemural. Fasciculele profunde ale acestor ligamente alcatuiesc „zona orbicularis” care inconjoara colul femurului si mentine capul femural in articulatie.

Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulatia coxofemurală permite miscări în jurul a trei axe principale: frontal (flexie si extenzie), sagital (abductie si adductie)si vertical (rotatie interna si externa).

Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold, urmand precipitatiile de la inaltime si accidentele sportive.

Patogeneza: Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o fractura-luxatie.

Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului.

Mecanismul de producere: franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie rezulta in luxatii anterioare.

Simptomatologie si aspecte clinice

               In absenta unor fracturi asociate de diafiza femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o luxatie.
•luxatie posterioara–picior flectat, in adductie si rotat intern
•luxatie anterioara–picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexie

Orice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul reducerii.

Diagnostic:

-clinic in functie de simptomatologie si de pozitia vicioasa a membrului inferior

-radiologic: radiografiile standard anteroposterioare(AP) de sold sunt de obicei deajuns pentru a pune diagnosticul de luxatie coxofemurala. In luxatiile posterioare capul femural apare mai mic decat cel contralateral si se suprapune cu ramul superior al acetabulului. In luxatiile anterioare capul femural apare mai mare si medial sau inferior de acetabul. Un CT se recomanda in cazul in care luxatia nu se poate reduce, pentru a evidentia posibili corpi restanti la nivelul articulatiei (fragmente osoase). Post reducere un set complet de Rx de bazin trebuiesc facute (AP, ambele incidente Judet – 45O, inlet si outlet) precum si un CT.

Tratament

              Luxatia coxofemurala este considerata o urgenta medicala, indiferent daca se asociaza cu fracturi sau nu.
Reducerea ortopedica: nu este indicata in luxatiile care asociaza fracturi de col femural nedeplasate, sau leziuni ce impiedica folosirea membrului inferior pentru mobilizarea soldului.

              Reducerea ortopedica se face in departamentul de urgenta sau in sala de operatie, cu pacientul sub anestezie si relaxare musculara. Exista mai multe metode de reducere ortopedica; metoda Allis fiind cea mai folosita. Pacientul este asezat in decubit dorsal si se aplica tehnici de tractiune – contratractiune pentru reducerea luxatiei.

Un asistent mentine bazinul stabil aplicand presiune pe spinele iliace superioare anterioare in timp ce medicul, cu genunchiul si soldul in flexie, aplica tractiune in plan longitudinal si roteste soldul intern si extern cu usoara adductie. Forta de tractiune trebuie sa fie constanta si nu smucita pentru a evita leziunile de cauza iatrogena.

Alte manevre de reducere mai sunt Stimson, Skoff, Lefkowitz si East Baltimore Lift toate avand la baza acelasi mecanism de tractiune– contra-tractiune.

Reducere chirurgicala

Debridarea articulatiei si extragerea corpurilor restante
-in cazul luxatiilor ireductibile (reducerea ortopedica nu trebuie incercata mai mult de 2-3 ori)
-in cazul leziunilor iatrogene a nervului sciatic
-in cazul reducerilor cu fragmente osoase restante in articulatie – acestea se evidentiaza prin CT si trebuiesc extrase
-in cazul reducerilor cu interpozitie de tesuturi moi–luxatiile anterioare se asociaza cu interpozitie de m. drept femural, m. iliopsoas, capsula anterioara sau labrum.

Luxatiile posterioare se asociaza cu interpozitia m. piriform, m. gluteus mare, ligamentul rotund sau labrum.
Luxatiile asociate cu fracturi de col femural, fracturi acetabulare cu fragmente mari sau fracturi instabile sunt tratate prin reducere deschisa si fixare interna.

Tratamentul recuperator

In cazul luxatiilor fara fracturi recuperarea depinde de durata pana la reducere. In luxatiile reduse la mai mult de 6 ore de la incident, 8-12 saptamani de repaos fara incarcarea greutatii pe membrul afectat este recomandat. Luxatiile reduse in intervalul de 6 ore necesita repaos pana la 2 saptamani cu miscarea pasiva a membrului urmata de mobilizare progresiva. Miscarile extreme nu sunt indicate pana la 6-8 saptamani pentru a acorda timp capsulei articulare sa se vindece. In cazul luxatiilor cu fracturi asociate, timpul de recuperare depinde de tipul fracturii. In cazul fracturilor de perete acetabular posterior sau cap femural miscarea activa a soldului este contraindicata pentru aproximativ 6 saptamani, dar cu miscarea pasiva a articulatiei in acest timp

Material realizat de Todirenche Gabriela